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　　作者:Mariana Mestizo Hernandez 2023年12月26日

　　医学文献描述了一名51岁女性的病例，她在过去一个月里因下肢疼痛和皮疹进展而来到医院。

　　重要的背景

　　患者有明显的病史，包括高血压和多物质使用引起的非缺血性心肌病，充血性心力衰竭，射血分数降低30-35%，合并左心室根尖血栓和多发心栓塞性梗死，深静脉血栓形成，周围血管疾病和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的蜂窝组织炎。

　　患者目前的药物包括卡维地洛、呋塞米、羟嗪、氯沙坦、螺内酯和华法林，华法林在就诊前一个月开始治疗左心室根尖血栓。尽管病史复杂，但患者在就诊时生命稳定。

　　物理勘探

　　在体格检查，一个明确的，紫色的，非瘙痒性的皮疹被确定位于双侧下肢。由于高度怀疑是药物引起的皮疹，因此停止了治疗。华法林和皮下低分子肝素(LMWH)开始作为替代抗凝剂。

　　实验室结果显示相关发现，超声排除下肢深静脉血栓形成。皮肤活检证实存在小血管皮肤白细胞破坏性血管炎荨麻疹亚型，主要是血管周围嗜中性粒细胞炎症浸润。

　　医学发展

　　停用华法林两天后皮疹开始好转，第四天几乎完全消退，无需开始使用皮质类固醇。住院6周后，患者皮疹完全消退，无复发或其他血栓栓塞事件。

　　鉴于华法林引起的小血管皮肤白细胞破裂性血管炎的诊断，决定不再恢复这种治疗。然而，由于持续的左心室根尖血栓，抗凝治疗是必要的。尽管患者害怕针头，但她被给予阿哌沙班作为低分子肝素的替代品，临床反应良好，随访期间没有明显的不良事件。

　　小血管皮肤白细胞破裂性血管炎

　　根据美国风湿病学会的诊断标准，小血管皮肤白细胞破裂性血管炎是一种罕见的与华法林治疗相关的并发症。这些标准包括可触及的紫癜，斑疹丘疹和组织病理学活检证实。

　　华法林引起的小血管皮肤白细胞破裂性血管炎最初表现为无症状出血，发展为可触及的紫癜，主要发生在身体的依赖区域。出现的时间从华法林治疗开始的一到三周不等。

　　治疗管理包括停药并根据严重程度加用抗炎药、抗组胺药、皮质类固醇或免疫抑制剂。然而，在伴有需要继续使用华法林的患者中出现并发症。

　　华法林引起的皮肤坏死是另一种罕见的副作用，不同于小血管皮肤白细胞破裂性血管炎，因为它的早期表现和组织病理学特征。及时识别对适当治疗至关重要。

　　华法林的风险

　　虽然华法林是左室血栓患者的首选药物，但对于小血管皮肤白细胞破裂性血管炎患者，血栓栓塞风险高的患者是一个挑战。研究表明，直接作用抗凝剂(DOACs)可能是一种有效的替代方法，可以降低中风和出血的风险。

　　美国心脏协会在其2022年更新中支持在心肌梗死和心肌病后左室血栓患者中使用DOACs作为华法林的合理选择。这种方法可以改善小血管皮肤白细胞破裂性血管炎和合并症患者的症状，这些合并症限制了华法林的使用。

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