【编者按】在新加坡医疗体系面临深度变革的当下，这篇关于"主诊医生"制度的剖析犹如一面棱镜，折射出全球老龄化社会共同的医疗困境。当慢性病与多发病成为银发浪潮的常态，当专科医生各自为政导致诊疗碎片化，患者捧着五花八门的处方站在十字路口茫然四顾——究竟谁该为我的健康负总责？新加坡推出的医疗改革方案，试图用跨学科的全科医生串联起离散的专科诊疗，这不仅是医疗资源的重新配置，更是对传统"大病找专家"观念的颠覆。然而改革从来伴随阵痛，从专业壁垒到法律权责，从收入待遇到公众认知，每道关卡都在考验着决策者的智慧。这条破局之路，或许正是所有迈向深度老龄化社会的国家必经的蜕变。

　　新加坡：跌倒导致髋部骨折的患者通常会被收治在骨科医生名下，由处理最紧急临床问题的专家负责。假设这名患者同时患有糖尿病、高血压且在跌倒前出现意识模糊，骨科医生就会邀请内分泌科、心脏科和神经科医生会诊。

　　但患有复杂或多种病症的患者，最终得到的可能是碎片化治疗，他们困惑地追问：到底谁才是我的主治医生？

　　专科医生往往专注于自己负责的器官或疾病。正如卫生部长王乙康所言，患者和看护人不得不向每位专家重复描述症状，拿到多种治疗方案和药物，最终只能靠自己"努力理解所有这些信息"。在公立医院护理团队的重大改革中，王乙康于9月宣布患者将由一位"主诊医生"统管跨专科治疗。

　　新加坡老龄化人口的医疗需求已然改变。最新全国人口健康调查显示，肥胖率显著上升至约八分之一成年人。慢性病患病率持续居高不下，更令人担忧的是，越来越多人在更年轻时就出现心脏病、中风和失智症。

　　这种创新模式通过由具备多专科知识的医生统筹治疗，实现协调整合的医疗服务。相较于要求本就负担沉重的专科医生在既定专业外掌握更多技能（尽管已具备此类经验的专家也可担任主诊医生），这无疑是更优化的解决方案。

　　王乙康表示，为实现这一目标，公立医疗系统将有计划地培养更多具备广谱临床能力的医院医生。

　　部长对现行模式缺陷的诊断准确无误。我的许多医生同仁都赞同他提出的治疗方案。

　　但变革从来不易。实施挑战不容小觑，特别是当这些改变涉及专业身份、角色定位、责任划分乃至收入波动时。要实现成功转型，必须果断解决三大关键问题。

　　首先必须正视现实——医疗界存在"地盘之争"。当专科领域交叉出现患者争夺时，医生们都曾目睹激烈竞争，在私营医疗领域尤为明显。

　　普外科与消化科医生都能执行胃肠内镜检查。血管外科与介入放射科医生都有理由主导血管内手术，比如血管成形术和支架植入术。医院医生将面临在不同专科医生间做出选择的棘手任务。

　　当医院医生与专科医生，或两位专科医生与夹在中间的医院医生对"最佳"临床方案产生分歧时，该如何决断？

　　若肾病患者接受肾脏专家建议的治疗方案可能损伤心脏，而心脏专家倾向的替代方案成功率偏低，该以哪位专家的意见为准？如果医院医生选择的任一方案导致超出预期的损伤，责任与后果由谁承担？

　　由此衍生的医疗法律责任也需明确。"同行专业意见"常被用作评估诊疗适当性的标准。那么医院医生相对于专科医生的"标准"又该如何界定？

　　新加坡医疗系统已配置住院医师（非专科医生在专家指导下提供诊疗）。这类情况的法律定位较为清晰：住院医师对标全科医生水平，不按专家标准评估。对于医院医生，虽需通过案例法逐步完善，但卫生部可通过明确权责政策加速这一进程。

　　其次，激励机制直接影响医生对研究生培训方向的选择。令人鼓舞的是，当局已承诺将提升医院医生的职业发展路径与薪酬待遇，使其与其他医生相匹配。

　　具体细则至关重要。专科医生收入因专业领域差异显著，某些亚专科收入潜力尤为突出。知识广博的医院医生该如何定薪？

　　亚历山大医院医生在《新加坡医学科学院年鉴》发表的2023年评论辛辣指出：尽管内科专家培训最适合处理多病症患者的全面医疗需求（可能是当前最接近医院医生的现有角色），但获得该资质的医生凤毛麟角。新加坡医学理事会最新报告显示，在全职和条件性注册的17326名医师中，仅326人拥有内科认证。

　　士气与职业满意度可能是关键因素。同行医生透露，内科培训本就艰苦，执业更为艰难，部分原因在于与器官专科医生间的紧张关系和沟通不足。

　　最后，公众已习惯将专科医生视为"大老君"（福建话"大医生"）。这种认为"大医生"无所不能且能统筹全局的预设，随着新加坡进入超老龄化社会已显得不切实际。

　　尽管医院医生经过专项培养具备相应能力，但这取决于能否建立公众对其的信任度。必须让民众确信，医院医生模式是优化住院服务的创新举措——而非节省专家时间的卸责手段，更不是削减成本的权宜之计。

　　最关键的是要杜绝这种误解：公立医疗体系限制患者接触专科医生，变相推动患者转向私营机构。

　　过去二十年间，新加坡通过增加投入、提高培训要求、反复向医学界和公众展示其价值，有力提升了家庭医生的地位。如今，家庭医生作为预防和初级保健支柱的专业形象已深入人心。

　　医院医生队伍建设也需复制这种成功。这需要多年持续推广，更需要用扎实的数据研究证明医院医生确实能提升新加坡医疗水平。海外研究显示，在同等医疗质量下，由主诊医生管理的患者住院时间更短、费用更低。

　　这些挑战不应使改革者气馁。新加坡乃至所有老龄化国家面临的根本现实不会改变：患有多种复杂交互疾病的老年患者将成为常态。基于效率和成本考量，更好的整合势在必行。新加坡唯有迎难而上，才能破局重生。

　　本文作者林俊杰博士是公共卫生专家，《神话还是魔法——新加坡医疗体系》作者。