美国众议院议长麦卡锡上周致信拜登总统，批评白宫没有更认真地对待提高美国债务上限的谈判。美国目前的债务上限接近31.4万亿美元。拜登政府回应说，众议院共和党人应该无条件提高债务上限，并提出减少预算赤字的具体建议。

　　如果不能提高债务上限，美国政府可能会出现债务违约，这将是一场全球金融灾难。到目前为止，共和党领导人一直专注于旨在扩大石油和天然气生产以换取提高债务上限的提议。这是一个有价值的目标，但对于减少赤字几乎毫无作用，两党国会预算办公室(Congressional Budget Office)预测，到2033年赤字将翻一番，达到2.7万亿美元。(1)相反，共和党人应该推动对长期赤字的最大驱动因素——老年医疗保险(Medicare)进行常识性改革。

　　当然，倡导削减老年人福利是政治上的克星。我的建议要温和得多，尽管这仍然需要相当大的无畏精神——也许比共和党愿意鼓起的勇气还要多。

　　目前，医疗保险为在医院进行的门诊服务支付的费用高于在医生办公室提供的相同服务。这推动了医疗行业的整合，因为越来越多的独立医生和小型诊所无法再独自承担不断上涨的公共和私人保险成本。美国负责任的联邦预算委员会估计，在未来10年里，将各种服务的支付平等可以减少高达2790亿美元的赤字。这项提案的具体版本由两党医疗保险支付咨询委员会提供，并得到了特朗普和奥巴马政府官员的支持。

　　相反，医疗保险优惠计划——一项旨在通过允许医疗保险受益人选择私人健康计划来降低成本的计划——一直受到广泛欺诈的困扰。参与医疗保险优先计划的五家最大的保险公司中有四家因鼓励医生诊断患有更严重疾病和健康问题的患者而被联邦法院起诉。病人看起来病得越重，政府为他们的医疗支付的费用就越多，而不管保险提供商最终要花多少钱。人为夸大诊断结果会带来更高的利润，因为提供的医疗服务是一样的。

　　加州大学圣地亚哥分校教授理查德·克罗尼克发明了一种防止保险公司利用这一漏洞的方法。它将让医疗保险通过分析每个医疗保险优先参保群体之间的诊断年增长率来估计每个保险公司的超额收费倾向。然后，联邦医疗保险根据保险公司的倾向得分减少对保险公司的支付。负责任的联邦预算委员会估计，如果克罗尼克的建议获得通过，可以减少3720亿美元的赤字。

　　学术界和智库已经对这两项提议进行了充实。他们不需要国会的政策创新。综合起来，他们可以在未来10年为纳税人节省6500亿美元，并为医疗保险参保者减少高达1500亿美元的保费。此外，改革支付方式可能会影响到雇主提供的保险市场，为美国人额外节省数千亿美元。

　　然而，这两者都需要克服医院和保险公司强大的游说团体的努力，以实现赤字的削减，而赤字只会随着时间的推移而增加。尽管纳税人总体上将节省大笔资金，但没有任何一个纳税人能够保证节省特定的金额。这使得国会很难说服这些改革。

　　债务上限谈判高度关注可交付成果和媒体监督，为跨越这一障碍提供了理想的工具。但首先，拜登政府必须愿意开始真诚的谈判，众议院共和党人必须愿意推动改革，尽管对受益人和纳税人都有利，但这使他们容易受到“削减医疗保险”的批评。

　　这对双方来说都是一个很大的要求。可能太多了。但无论是对工人来说，还是对目前的退休人员来说，他们都将承担不断上升的政府债务负担的成本，他们的保费可能会降低，而整体经济则会以较低的通胀压力的形式出现。国会议员当然愿意以更少的代价将金融市场推向崩溃的边缘。

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　　(1)由于扩大石油和天然气生产有助于压低能源价格，美联储在某种程度上更有可能降息，这将降低国债融资成本。然而，这种影响是推测性的，可能很小。

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　　卡尔·w·史密斯是彭博社观点专栏作家。此前，他曾担任美国税务基金会(Tax Foundation)负责联邦政策的副总裁，以及北卡罗来纳大学(University of North Carolina)经济学助理教授。

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