【编者按】医疗体系本应是守护生命的最后防线，如今却沦为资本逐利的竞技场。近日，美国医疗巨头凯撒医疗集团因涉嫌系统性欺诈，向联邦政府支付了5.56亿美元的天价和解金。这起历时十余年的诉讼揭露了医疗行业的潜规则：通过夸大患者病情，从政府医保计划中榨取超额利润。更令人心惊的是，这种“诊断注水”的操作竟成为行业常态，从医生午餐会上的集体编码到高管层的业绩压力，整个系统在利益驱动下逐渐扭曲。当医疗数据变成提款密码，当治病救人让位于财务报表，我们不得不追问：还有多少“凯撒”在暗处狂欢？这场风暴或许才刚刚开始。

　　加州医疗巨头凯撒医疗集团近日同意向联邦政府及两名举报人支付5.56亿美元，以了结指控其通过联邦医保优势计划进行欺诈性超额收费的诉讼。

　　这两桩十多年前提起的诉讼指控凯撒故意夸大患者病情严重程度，以获取更高额的政府医保拨款。

　　司法部指出，此案和解金额创下联邦医保优势计划相关案件的最高纪录。这项备受争议的私营医保计划，如今已覆盖超过半数符合政府医保资格的美国人。

　　随着多家保险公司因欺诈遭政府起诉，立法者、政府官员及医疗专家持续紧盯私营医保支付体系的乱象。

　　“联邦医保优势计划必须服务于患者需求，而非企业利润，”加州北区联邦检察官克雷格·米萨基安强调，“我们有责任保护纳税人资金免遭浪费、欺诈和滥用，并将持续追查损害医保体系完整性的机构与个人。”

　　凯撒集团在和解协议中未承认存在不当行为。

　　司法部于2021年介入诉讼后披露，凯撒高管长期施压医生追加数千项诊断，有时甚至在患者结束治疗数周乃至数月后操作。这些额外诊断帮助公司从政府获取奖金——因为覆盖更重症患者的计划能获得更高保费。

　　诉状揭露，医生们常在午餐或下班后集体进行诊断编码，期间由凯撒提供餐饮。保险公司将医生及机构的奖金与新增诊断数量直接挂钩。

　　据政府估算，2009年至2018年间，凯撒通过追加诊断获利超10亿美元，其中包含约10万例主动脉粥样硬化（动脉硬化）诊断。但诉状指出，由于需要跟进的患者数量暴增，该机构竟停止将此类患者自动纳入心脏病预防项目。

　　举报人之一、曾任凯撒科罗拉多分公司编码专家的詹姆斯·泰勒医生描述，他在会议中被要求寻找“价值数百万美元”的附加诊断。“贪婪的敛财机器永远喂不饱，”他如此形容。

　　凯撒在官网声明中称和解是为避免漫长诉讼的成本与不确定性，但未具名具体负责人。“本案无关会员获得的医疗质量，争议焦点在于对联邦医保风险调整项目文件要求的解读差异。”

　　和解协议覆盖凯撒在加州与科罗拉多州的关联机构。

　　监察审计、学术研究、监管调查及联邦诉讼均显示，凯撒案中涉及的编码欺诈行为在行业内广泛存在。市场前十大保险公司中，已有五家曾就民事欺诈案达成和解或正面临诉讼。

　　就在本周，爱荷华州共和党参议员查克·格拉斯利发布报告，指控全美最大保险公司联合健康集团持续通过虚报患者病情欺诈联邦医保。“调查显示联合健康集团正在玩弄系统，滥用风险调整程序牟取暴利。”

　　联合健康同样面临举报人诉讼，司法部于2017年介入此案。尽管法官任命的特别专员去年认定暂无欺诈证据，诉讼仍在继续。该公司辩称其操作合法合规，且已获得联邦医保与医疗补助服务中心批准。

　　联邦医保优势计划仍是监管重点。过去几年，司法部已与独立健康、信诺等公司达成数千万美元和解。专精此领域的律师指出，尽管人员缩减，特朗普政府仍在推进此类案件。

　　“举报人推动的《虚假申报法》诉讼日益增多，这对遏制医保优势计划滥用至关重要——如今大多数联邦医保受益人都使用该计划，”举报人合伙律师事务所合伙人、泰勒的代理律师迈克尔·罗尼克指出。

　　拜登政府曾试图通过降低过度使用诊断的支付标准打击乱象，但因行业抵制推进缓慢。特朗普政府对该行业的态度则更为温和。联邦医保与医疗补助服务中心负责人穆罕默德·奥兹医生曾表示行业改革时机已成熟，但迄今未推行重大变革。新版医保优势计划法规预计数周内公布。

　　泰勒本周受访时坦言，推动诉讼是源于“正义基因”，他将把几乎全部所得捐给慈善机构。“金钱不能证明我的清白，让公众看清真相才让我释然。”